Způsoby náhrady kostních defektů v implantologii – augmentační techniky

Náhrada ztracených zubů pomocí implantátů je v současné době bezesporu zlatým standardem. Podmínkou pro úspěšnou implantaci je nejen výběr vhodného pacienta, klinicky dokonale vyzkoušeného implantologického systému, pozičně přesné umístění fixtur, ale také dostatečný objem kostní hmoty v implantované oblasti.

Dostatek kostní tkáně představuje základní podmínku nejen stabilitu implantátů, ale také dokonalou estetiku, především červené linie a zejména v esteticky exponovaných úsecích chrupu. Současná implantologie je charakterizována posunem od výhradně funkčního pohledu („aby byl implantát dobře osseointegrován“) k výrazně estetickému náhledu. Dnes již zdaleka nestačí jen dobře osseointegrované implantáty, ale výsledná protetická práce musí být pokud možno nerozeznatelná od vlastních zubů. Proto přicházejí augmentační techniky stále častěji ke slovu.

Současné poznatky umožňují zvládnutí téměř jakékoliv situace, kdy chceme pacienta rehabilitovat pomocí implantátů, ale nemáme dostatek kostní hmoty. Výše popsané metody považujeme za klinicky dobře proveditelné s předpověditelným výsledkem.

Sinus lift

Po ztrátě zubu v bočních úsecích horní čelisti , dochází velmi rychle k resorpci kosti zubního výběžku horní čelisti. To jak z prostého faktu, že již dál není zatěžována okluzními silami a také progresivním zvětšováním se vedlejší dutiny nosní. Ta roste celý život pacienta od původních několika mikroskopických epitelových čepů u novorozence po velmi prostornou dutinu s téměř papírovými stěnami ve stáří. Tento růst je způsoben jednak aktivitou bazálních buněk výstelky této dutiny. Dalším faktorem růstu dutiny bude asi i fakt, že v nose a přilehlých dutinách je oproti normálnímu atmosférickému tlaku stále větší přetlak, asi okolo 0,3 Pa.

Estetické požadavky v bočních úsecích horní čelisti naštěstí nejsou tak velké a i u pacientů s vysokou linií a s plným úsměvem málokdy musíme přidávat kost zubního výběžku horní čelisti vertikálně. Snad jen vyjma případů mnohočetných nevývinů tzv. agenezí zubů nebo velkých poúrazových ztrátách kostní tkáně. V této oblasti je plně indikována a nejčastěji používáno přidání kosti metodou sinus lift.
VIZ OBRÁZEK

I přes jisté literární údaje ukazující úspěšnost alternativních metod sinus liftu jako je uzavřený lift, balónková modifikace aj. zastáváme velmi konzervativní názor a domníváme se, že laterální otevřený způsob zůstává nepřekonán. Jednak vzhledem k indikacím výše zmíněných alternativních metod, kde je nejdůležitějším předpokladem pokud možno široká dutina bez přítomností sept, si myslíme, že menší invazivností těchto metod nepřeváží nad časovou nenáročností a bezkonkurenční možností přímé vizuální kontroly celistvosti sliznice dutiny při laterálním přístupu.

Okamžité zavedení implantátů do rány po vytrženém zubu v horní čelisti
Pokud se týká oblasti předních zubů horní čelisti z klinického hlediska rozeznávám několik základních stavů. Tato oblast je nejvíce esteticky exponována a proto ji věnujeme maximální pozornost .

Dodání malého množství kosti - augmentace

A. Stav kdy máme možnost implantovat do čerstvé extrakční rány. Zde je pro nás základním faktorem zda se rozhodnu pro okamžitou nebo odloženou implantaci přítomnost dostatečně široké a neporušené kosti směrem k hornímu rtu.

Pokud je tato kost dostatečná a neporušená řídíme se zásadou, že je jednodušší zachovat současný stav a provádíme okamžitou implantaci s mírně skloněným implantátem a vždy augmentujeme tj. přidáváme malé množství syntetické kosti do okolí implantátu. Rána po vytrženém zubu má nejčastěji eliptický tvar a implantát má kruhový průměr , do zbylých mezer dodáváme syntetickou kost.

Rekonstrukce kosti při větších defektech

B. Pokud zde nalézáme defekt který nepřesahuje ¼ obvodu extrakční rány volíme metodu odložené implantace a augmentujeme modifikovanou metodou dle Tarnowa /lit. 1/. Ta spočívá v tom, že ihned po šetrné extrakci kryjeme zevnitř extrakční vnitřní defekt retní strany kosti speciální membránou, kterou zastřihujeme do tvaru zmrzlinového kornout. Špička jde do extrakční rány a kryje kostní defekt a obnovuje nám celistvost alveolu. Pak normálně augmentujeme extrakční ránu a augmentát nakonec uzavřeme v oblasti otvoru po vytrženém zubu kruhovou částí odstřižené membrány jakýmsi "kopečkem zmzliny" která sedí na kornoutu. Z patrové strany ji zde několika vstřebatelnými stehy šijeme ke sliznici dásně. Po 4-5 měsích zavádíme implantát.

C. Pokud defekt přesahuje ¼ odbodu extrakční rány nebo je to defekt celé retní čísti sliznice po více zubech musíme udělat daleko větší rekonstrukci a tu nazýváme metoda řízené kostí regenerace. Požadovaný nový objem kosti držíme pomocí "onlay" nebo "sandwich" kostního štěpu získaného buď z brady nebo s retromolární krajiny, fixujeme ho mikrošrouby, okolo vyplňujeme augmentátem vlastní kostní tkáně a syntetické kosti a kryjeme vstřebatelnou nebo nevstřebatelnou membránou. Tato metoda umožňuje implantovat poměrně brzo, asi 5-6 měsíců po augmentaci.

Distrakce – natažení kosti

D. Pokud je defekt hlavně v vertikálním směru a pacient ho nechce maskovat kombinací bílé a růžové keramiky indikujeme vertikální distrakce – natažení kosti. Její výhodu spatřujeme především ve velmi malých obtížích pro pacienta, dále v tom, že kost se tvoří biologickým mechanismem a její kvalita je vynikající. V neposlední řadě za velmi podstatné také považujeme fakt, že se při této metodě vytváří také měkké tkáně, ale především se také rozšiřuje vrstva připojené - keratinizované sliznice, která je mnohdy v takovém nadbytku, že nám umožňuje získat dokonalou červenou estetiku.
Po operaci má pacient v ústech speciální aparát – tzv. distraktor, kterým pomalu otáčí a tím dochází k postupnému oddalování kostních fragmentů mezi nimi se vytváří nová kost.

Split – rozštípnutí zubního výběžku čelisti

E. Pokud zubní výběžek tenký a jeho šířka je nejméne 60% plánované šířky implantátu indikujeme techniku splitu - rozštípnutí zubního výběžku čelisti . Nejčastěji ji používáme v oblasti horní čelisti ve předu a v dolní čelisti v postranních úsecích.

Metody využívající stávající kostní hmotu

Na problém nedostatečné kostní hmoty před implantací se můžeme podívat také z opačné strany. Místo augmentace k získání dostatečného nebo ideálního množství kostní tkáně se můžeme maximálně pokusit využít kostní hmotu stávající. Musíme však rezignovat na červenou estetiku. Mezi tyto možné alternativní postupy patří :

1. Používání ultrakrátkých implantátů – tzv. shorty . Tato metoda nám může pomoci zejména v bočních úsecích obou čelistí. Zde nejsou tak akcentována estetická kritéria. Nahrazujeme jak sinus lifty, tak i různé augmentační techniky pro dolní čelist popisované výše. Z hlediska stability však musíme použít větší množství implantátů, takže cenová náročnost je srovnatelná s použitím augmentačních metod. Na druhou stranu se zkrátí doba ošetření.
2. Okamžité zatížení je možné také použít v atrofovaných laterálních úsecích horní čelisti při použití naopak velmi dlouhých, laterálně skloněných, zygomatických implantátů (Nobel Zygoma) kotvených v těle kosti lícní. Jejich implantace je však poměrně náročná, a jejich vyústění je většinou na palatinální straně horního alveolárního výběžku. Rekonstrukce tak vyžaduje poměrně náročnou protetiku. I ta pro některé pacienty může představovat problémy s adaptací na protetickou fázi a fonetické obtíže.
3. Koncept skloněných implantátů, tentokrát ale mediálně tzv. All on Four od Paula Maló /lit. 3./, využívající maximální kostní hmotu v oblasti špičákového pilíře horní čelisti, používáme u rehabilitace bezzubých horních čelistí. Podmínkou je, že pacient nemá velké estetické nároky. Tato rychlá metoda má také úspěch u pacientů, kteří jsou limitování ve svých finančních možnostech.
4. Koncept ALL on Four můžeme také aplikovat u pacientů s bezzubou dolní čelistí . Výhody i limitace jsou v tomto případě shodné s výše popsanou horní čelistí.
5. U komplikovaných případů je někdy s výhodou využít CT navigovanou implantologii. Pomocí dokonalé CT analýzy a přesně zhotovené chirurgické šablony můžeme také maximálně využít stávající kostní hmotu k inzerci implantátů. V současné době patříme mezi nemnoho praxí využívající systém Nobel Guide.